一、分类: 按组织学形态特征分类:①葡萄胎、②侵蚀性葡萄胎、③绒毛膜癌、④胎盘部位滋养细胞肿瘤 其中后三者称为妊娠滋养细胞肿瘤 二、临床表现 1.异常阴道流血:常见,一般停经8~12周后出现,出血由少到多,有时可见水泡 2.子宫异常增大:约半数患者大于正常妊娠月份。部分性葡萄胎小于停经月份 3.腹痛和腹部包块:常发生于阴道流血之前。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包块 4.妊娠呕吐:HCG异常升高有关,出现时间较早,症状较重,持续时间较长 5.卵巢黄素化囊肿:HCG过度刺激颗粒细胞和卵泡膜细胞而成 6.合并甲亢时:心动过速,皮肤潮湿,震颤等, 7.部分出现水肿、高血压、蛋白尿等妊娠高血压综合征 8部分性葡萄胎:症状不典型,程度轻。阴道流血常见,子宫较正常月份小,一般无子痫前期、卵巢黄素化囊肿,妊娠剧吐也较轻。 三、辅助检查 1.超声: 1)完全性:子宫大于停经月份,宫腔内无妊娠囊、无胎心搏动,宫腔内充满“落雪状”回声,水泡较大时呈“蜂窝状”,双侧或一侧卵巢囊肿,子宫动脉血流丰富。 2)部分性:胎盘部位出现局灶性水泡状胎块图像,有时可见胎儿或羊膜腔,胎儿常合并畸形 2.HCG:滴度较高,部分性葡萄糖可因绒毛退行性变,升高不明显 3.染色体核型检查:有助于完全性和部分性诊断 4.组织学检查:确诊方法,区分完全性和部分性 四、鉴别诊断 1.流产:部分性葡萄胎与不全流产、稽留流产症状相似,病理检查也应绒毛水肿、滋养细胞增生不明显造成鉴别困难→DNA倍体分析 2.剖宫产术后瘢痕妊娠:超声确诊 3.双胎妊娠:HCG高,子宫增大→超声鉴别 五、葡萄胎治疗 1.一经诊断,及时清宫 1)术前评估:因宫大而软,出血多,易传孔,需备血并完善术前准备 血尿常规、血型、凝血、肝肾功、电解质、甲功、心电 2)有合并症则对症处理,病情稳定再清宫 3)术后病理:(每次刮宫都需要送病理) 取材选择宫壁种植部位,新鲜无坏死的组织 2.预防性化疗 1)适应证:即使恶变,治愈率较高,一般不作为常规使用,仅适用于随访困难者 2)时机:葡萄胎排空前/排空时 3)药物:选用单一药物(如MTX) 3.预防性子宫切除:不能预防转移,不做常规处理,用于近绝经、无生育要求者 4.卵巢囊肿处理:葡萄胎清除2~4个月后可消退,一般不处理 急性扭转时:超声/腹腔镜吸液 六、随访 恶变率:完全性:15%、不完全:4% 转移率:完全性:4%、不完全:几乎不 恶变高危因素: 1)HCG>IU/L 2)子宫大于孕周4个月以上 3)黄素化囊肿≥6cm 4)>40岁、重复性葡萄胎 随访内容:月经、阴道流血、咳嗽咯血 1)清宫后每周1次,直到3次阴性 2)以后每月1次,一共6个月 3)然后每2月1次,一共6个月 4)自第一次阴性共计随访1年 5)HCG异常/症状异常:行超声、胸片/CT 避孕方法:严格避孕,避孕套或避孕药,不选用节育器 再次生育: 1)随访期间可靠避孕1年 2)HCG呈对数下降者:阴性6个月可以再次妊娠 3)下降缓慢者:延长避孕时间 4)妊娠后:早期B超、HCG已明确正常妊娠 5)产后:需随访HCG直至正常 6)流产的组织物:均应送病理,排除滋养细胞疾病 七、清宫术后HCG自然转归 1.自然流产/人工流产:1~3周 2.葡萄胎清宫术后:9~12周。最长不超过14周,否则考虑妊娠滋养细胞肿瘤 3.足月分娩:1~2周 4.异位妊娠:1~4周 八、HCG再次升高 1.再次妊娠:询问性生活史及避孕方法 2.转移:询问转移灶症状:咳嗽、咯血、头痛、晕厥等 妊娠滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是肺、其次是阴道,注意肺部听诊、阴道壁有无紫蓝色结节,特别是阴道前壁尿道周围(此处最常见) 辅助检查:胸片/肺CT、肝脏、头颅CT/MRI 3.宫腔残留 4.卵巢巨大黄素化囊肿 八、妊娠滋养细胞肿瘤 1.继发于:60%继发于葡萄胎,30%继发于流产,10%继发于足月妊娠或异位妊娠 葡萄胎妊娠可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌 非葡萄胎妊娠只可继发绒癌 2.分类: 1)侵蚀性葡萄胎:恶性程度不高,远处转移少 2)绒癌:恶性程度高,发生转移早且广泛 3.临床表现 1)异常阴道流血 2)假孕症状:乳房增大、乳头乳晕着色,甚至泌乳。外阴阴道宫颈着色,生殖道质地变软 3)腹痛:一般无,子宫病灶穿破浆膜造成子宫穿孔,或子宫病灶坏死感染出现急腹症。卵巢黄素化囊肿扭转或破裂也可出现。 4)子宫复旧不全或不均匀性增大 5)卵巢黄素化囊肿 6)转移症状:肺(80%)、阴道(30%)、盆腔(20%)、肝(10%)、脑(10%,主要死因) 4.诊断:仅依据临床资料,血HCG水平即可诊断 1)葡萄胎后: ①HCG升高平台期≥4次;②HCG连续上升≥3次;③胸片诊断肺转移 2)非葡萄胎: ①流产、足月产、异位妊娠后4周以上,HCG持续在高水平,或下降后有上升,已排除妊娠物 4.诊断方法 1)HCG 2)超声:子宫可增大、肌层内可见高回声团块,边界清但无包膜;或肌层内有回声不均区域或团块,边界不清且无包膜;或整个子宫弥漫性增高回声,内部伴不均匀低回声或无回声,丰富血流信号和低阻力血流频谱;卵巢黄素化囊肿,内见分隔。 3)X线:肺纹理增粗,可发展为棉球状或团块状阴影。转移灶以右下肺及中下部多见 4)CT/MRI:肺部小病灶、脑、肝、盆腔 5)组织学 5.治疗: 1)原则:化疗为主,结合手术、放疗等其他治疗,在充分治疗前评估的基础上,根据解剖学分歧和预后评分,事实分层个体化治疗。 2)分期标准:①解剖学分期(Ⅰ子宫Ⅱ超子宫Ⅲ转移);②预后分期(≤6分为低危,≥7分为高危) 赞赏 |