腹腔镜胆总管切开取石术

时间:2022-7-14来源:本站原创作者:佚名 点击:

一、病历资料?

1.现病史:

新街王某某,男77岁,因“反复右上腹疼痛3年,加重2天”入院,3年前无明显诱因出现右上腹疼痛,不向他处放射,阵发性加剧,伴恶心、呕吐胃内容物,不含血液,无腹泻及血便,无尿频尿急尿痛,无畏寒发热,医院就诊,考虑“胆囊结石”,输液治疗后好转;此后反复发作,均行保守治疗后好转;2天前上述症状再次发作,伴畏寒发热(具体体温不详),为求手术治疗,即来我院,门诊检查后考虑“胆囊结石,胆总管扩张”并收住入院。自发病以来,病人精神欠佳,饮食、睡眠较差,大便干燥,小便色稍黄,轻度乏力,体重无明显变化。

2.既往史:

患“脑梗塞”1年。

3.查体:

体温36.4℃,脉搏68次/分(规则),呼吸18次/分(规则),血压/90mmHg。皮肤巩膜无明显黄染,心肺未见明显异常,腹部平坦,上腹部轻度压痛,无明显反跳痛,肝肋下未触及,肝区叩击痛,未触及腹部包块。双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。

4.辅助检查:

血常规、生化、肿瘤标志物未见明显异常;心电图示窦性心动过缓;肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍;全腹部CT示胆总管内结石,胆囊结石,双肾小结节,双肾囊肿,左肾复杂囊肿可能。

图1CT示胆总管扩张伴结石。

二、诊治经过?

入院后完善血常规、生化、凝血分析、传染病全套、心电图及胸腹部CT检查,诊断考虑胆总管结石伴胆管炎,胆囊结石,双肾囊肿,双肾小结石,慢性支气管炎。

于入院后第3天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流,并使用支气管镜探查胆道。

图2支气管镜探查胆道。

图3术后恢复图。

术毕转入病房,给予抗感染、护肝护胃及补液治疗,复查血常规及生化,提示腹腔炎症好转,进食低脂肪饮食无不适;T管引流褐色胆汁通畅,术后第5天复查彩超未见腹腔积液,拨除腹腔引流管,术后1周办理出院。

术后4周后行T管造影,6周拨除T管。

三、分析讨论?

胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石,原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石,主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石指胆囊结石排至胆管。根据结石所在部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端;肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管,或局限于某叶胆管,其中以左外叶和右后叶多见。胆管结石,尤其是胆总管结石,阻塞胆管引起胆汁淤滞,继发细菌感染而导致急性胆道感染发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或瘢痕性狭窄,而胆管狭窄又可以促进结石形成,彼此互为因果,长久后可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症,甚至在肝硬化的基础上出现癌变。

疾病多由“正反馈”造成,互为因果,病理变化超过机体的调节机制。

急性胆道感染时,由于胆管远端梗阻、被动扩张、内压增高,以及胆汁淤滞伴继发感染和胆汁返流入血,临床表现为病人出现腹痛、畏寒发热、黄疸典型夏科氏(Charcot)三联征,严重感染时可出现休克和精神异常,称之为雷诺氏(Reynokds)五联征。急诊手术风险大且结石残留率高,一般会选择在三联征和五联征之间做手术,太早不如炎症消退后做择期,太晚病人可能出现多器官功能衰竭。有时病情变化快,捕捉手术时机不一定容易。为了避免急诊手术时的风险和并发症,肝内外胆管结石择期手术指征明确。

(余学强,胡显桥)

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