新英格兰医学杂志综述垂体肿瘤内分泌

时间:2021-12-20来源:本站原创作者:佚名 点击:
《TheNewEnglandJournalofMedecine》杂志年3月5日发表[(10):-.]美国洛杉矶Cedars-SinaiMedicalCenter,的MelmedS撰写的综述垂体-肿瘤内分泌Pituitary-TumorEndocrinopathies.》(doi:10./NEJMra.)。无分泌腺瘤虽然一些病变可能表现为无分泌鞍区肿块(图2),大部分是促性腺激素细胞谱系的无分泌腺瘤。这些腺瘤表达可区分的激素产物和细胞特异性转录因子,但由于各自的外周血激素的水平没有升高,腺瘤与全身综合征表型无关。真正的零细胞腺瘤(nullcelladenoma)不表达激素基因产物。

特点

垂体肿块

偶然的MRI发现

神经系统

视野缺损

眼外肌瘫痪

头痛

内分泌

闭经

性欲减退

不孕症

尿崩症

卒中

垂体激素不足

免疫染色

促性腺激素亚基

阿黑皮素原或促肾上腺皮质激素

生长激素

筛选激素分泌过多和评估垂体功能

根据具体的高分泌综合征进行管理

囊肿

Rathke

颅咽管瘤

蛛网膜,表皮样,

松果体

肿瘤

脑膜瘤

脊索瘤

淋巴瘤

垂体细胞瘤

生殖细胞瘤

肉瘤

血管外皮细胞瘤

粘液表皮样癌

黄色肉芽肿

脂肪瘤

血管性

卒中

动脉瘤

血管瘤或血肿

炎症

垂体炎

淀粉样变性,结节病

肉芽肿性淋巴管炎

感染

细菌性

梅毒、结核病

转移

乳房,肺,前列腺,鼻窦

淋巴瘤、浆细胞瘤

其他

异位垂体

骨纤维结构发育不良

MRI鉴别诊断

非腺瘤性鞍旁病变的处理

无功能性腺瘤

垂体微腺瘤(10毫米)

大腺瘤(≧10毫米)

观察,如果没有压迫的肿块占位效应

经蝶窦手术切除

MRI随访1,2和5年,如果有症状重新复查

MRI每年监测肿瘤的持续性或复发,2年里每6个月进行一次垂体-储备检测;根据需要激素替代治疗2年

图2。出现无分泌性垂体肿块的患者的处理方式。主要的诊断考虑是区分无分泌腺瘤或分泌腺瘤与非腺瘤病变。治疗方法取决于具体的诊断。虚线表示在某些情况下可以考虑的选项。临床特征与诊断无分泌腺瘤可能多年未被识别,通常是由于局部肿块占位效应或性腺功能减退或被偶然发现。视交叉受压引起逐渐的、进展的视力和周围的视力障碍,三分之二的患者有促性腺激素水平下降和性腺功能低下。在一项包括例连续的无分泌的腺瘤患者,例为大腺瘤,66例为巨腺瘤(直径4厘米),大部分患者伴有头痛或视觉紊乱(disturbancesinvision)。大约10%的无分泌腺瘤患者存在垂体卒中(特征为突发起病的眶后疼痛,意识改变,眼肌麻痹,最终因垂体出血或梗死而失明)。非常罕见的是,促性腺激素的循环水平升高,导致卵巢过度刺激或睾丸体积增大。然而,矛盾的是,高促性腺激素水平通常下调性腺轴。临床上表达无分泌的促肾上腺皮质激素或生长激素的静默性肿瘤占约20%的无分泌肿瘤。它们通常在无分泌大腺瘤后切除术后已经被诊断出,随后经适当的免疫染色组织学检查评估证实诊断。这些静默性肿瘤呈进袭性生长迅速,无明显皮质醇增多症或肢端肥大症的特征表现,虽然它们的形态特征可能难以与分泌性腺瘤的形态特征区分。对14项研究共例接受静默性促肾上腺皮质激素腺瘤手术治疗的患者的系统评价显示,随访5年以上,31%的腺瘤复发。治疗大约65%的患者能达到完全切除无分泌性大腺瘤,约80%的患者视觉功能恢复达,且当存在垂体功能低下,约50%会逆转。术前肿瘤的侵袭性在很大程度上决定术后肿瘤持续或复发的风险,需要辅助放疗照射和再次手术。。在一项包含中位随访36个月的例患者的多中心分析中,放射外科与肿瘤控制率高相关而21%的患者有垂体功能衰竭。在对例中位随访5.9年患者的肿瘤生长速度的回顾性分析中,36%患者有术后复发,而13%的患者在术后和辅助放射治疗后复发。指南建议定期随访垂体磁共振,视力评估,和垂体功能测试,且有人建议预防性放疗,以预防术后肿瘤复发或进展。在例偶然发现的垂体腺瘤中,例微腺瘤中的10%和例大腺瘤中的20%在长达8年的随访期里增大。因此,建议进行预期观察(expectantobservation)以管理稳定的,无分泌性微腺瘤和小的巨腺瘤。术前或术后垂体功能衰竭的新发症状可能是隐伏的(insidious)。在一项包括例垂体功能衰竭患者的研究中,尤其是在促肾上腺皮质激素缺乏的情况下,与总体死亡率过高相关(标准化死亡率比,4.35;95%CI,1.99到8.26),在2.1预期死亡的基础上相比观察到的9例死亡(P0.)。泌乳素瘤泌乳素瘤是最常见的分泌性肿瘤,占所有垂体腺瘤的60%,占女性垂体腺瘤的75%以上。泌乳素微腺瘤,女性:男性比例为20:1,通常是稳定的,且生长缓慢,不到15%的患者确诊后持续生长。临床特点大多数患者有垂体肿块,且血清泌乳素水平超过每毫升毫微克(参考范围,20)被发现患有泌乳素瘤(图3)。泌乳素水平超过每毫升毫微克通常诊断为泌乳素大腺瘤(macroprolactinoma),且肿瘤肿块通常与血清泌乳素水平相关。具有进袭性的大的(直径10毫米)泌乳素瘤,占肿瘤的不到5%,其特征是泌乳素水平非常高(每毫升ng),男女比例为9:1。在一项包括45例男性和51例女性泌乳素瘤的研究中,男性的肿瘤比女性的大(平均(+SD)直径,26+2毫米相比10+1毫米)生长更具进袭性,男性平均血清泌乳素水平为每毫升+毫微克相比女性平均血清泌乳素水平为每毫升+74毫微克。

特点

闭经

月经稀发

不孕症

阳痿

少精症

性欲减退

溢乳

骨质疏松症

高泌乳素血症

排除继发因素

妊娠

药物

精神安定剂

D2受体阻滞剂

雌激素

麻醉剂

抗抑郁药

鞍旁肿块下丘脑受照射

胸壁损伤

肾功能衰竭

垂体MRI

考虑无分泌性肿块导致的垂体柄效应

评估垂体储备功能

泌乳素微腺瘤

泌乳素大腺瘤

检测视野

多巴胺激动剂治疗

调整剂量

难以接受的副作用

泌乳素水平不下降

肿瘤无缩小

泌乳素水平正常;性功能恢复;

肿瘤缩小

泌乳素水平下降;性功能恢复;肿瘤持续,没有局部受压的影响

减少剂量;

如果高泌乳素血症或肿块持续,考虑手术

最大剂量口

继续药物治疗

继续药物治疗

极少数患者需要手术或放射治疗

如果泌乳素水平升高,复查MRI

如果泌乳素水平升高,复查MRI

压迫效应

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重新考虑过诊断为无分泌肿瘤对垂体柄的效应

极少数患者需要手术或放射治疗

图3。高泌乳素血症的患者的处理方式。对高泌乳素血症患者,临床的挑战是在开始进行全面的垂体成像和检测之前,排除继发性的非垂体原因。垂体柄效应是由于无分泌的鞍区肿块压迫垂体柄阻断从下丘脑传递抑制性多巴胺到垂体分泌泌乳素的细胞。持续升高的泌乳素水平抑制促性腺激素,导致闭经(amenorrhea)、月经稀发(oligomenorrhea)或黄体期缩短,伴女性不育,以及男性的性欲低下(lowlibido)、阳萎(impotence)、精子减少(oligospermia)或精子缺乏(azoospermia)。大约50%的女性和35%的男性有溢乳症,女性和男性的骨密度均有降低,这通常与性类固醇激素缺乏和椎体骨折增加的风险相关。诊断高泌乳素血症主要由怀孕、泌乳素瘤、药物、胸壁损伤,以及垂体-垂体柄多巴胺转运功能或机械性中断所引起。肢端肥大症患者的泌乳素水平升高约30%。对有鞍区肿块的所有患者应该检测泌乳素水平;相反,不能用怀孕或服用抗精神病药物(neuroleptic)来解释的高泌乳素血症,应及时检查垂体成像以排除垂体肿块。对于有高泌乳素血症和垂体肿块的患者,不能使用多巴胺激动剂使肿瘤缩小,可能提示由于无分泌的鞍区肿块压迫垂体柄,阻断从下丘脑释放抑制多巴胺释放的物质,导致泌乳素控制中断;这就是所谓的垂体柄效应。治疗泌乳素水平应被正常化,与性功能和生育能力恢复、停止溢乳、肿瘤肿块消除或缩小有关,同时能保留垂体功能。骨密度低应该得到解决。泌乳素瘤的理想治疗管理方法是使用多巴胺激动剂,会降低泌乳素水平和缩小肿瘤肿块。很少使用溴隐亭(Bromocriptine),因为它需要每天服药。一项研究表明,卡麦角林,给药剂量为0.5至1mg,每周一次或两次,例高泌乳素血症女性中有83%的泌乳素水平降低,且该药能恢复排卵周期和生育能力,副作用很少。对于大约65%的泌乳素大腺瘤患者,治疗使泌乳素水平趋于正常,且缩小了低肿瘤体积。相当于15%的患者对最大多巴胺能剂量没有反应(即,泌乳激素水平未正常化,肿瘤缩小50%)。患者泌乳素正常,但肿瘤缩小不充分,可能需要手术或放射治疗。相当于20%的患者,经过2年以上的治疗后可以尝试,且只有在严格排除肿瘤侵袭性的可能性之后才可以尝试,卡麦角林剂量逐渐减少(dosetapering)和停药后(discontinuation)高泌乳素血症恢复原状(remitin)。在相当于50%的患者中有报道卡麦角林的副作用,包括恶心(nausea)、鼻塞(nasalstuffiness)、抑郁(depression)、手指的血管痉挛(digitalvasospasm)、姿势性低血压(posturalhypotension),在极少数情况下,有脑脊液漏。情绪障碍(Mooddisorders),精神错乱(exacerbationofpsychosis),冲动控制差(poorimpulsecontrol)属于额外的罕见的影响。使用小剂量的卡麦角林治疗泌乳素瘤,不会出现将患者置于临床意义重大的心脏瓣膜疾病(cardiacvalvedisease)的风险中。且在一项横断面研究中,例随访34个月的患者未观察到有心脏瓣膜(valvulopathy)。因为无症状,有报道20%的患者有轻度三尖瓣反流,使用卡麦角林治疗的患者,出现心脏杂音,应进行心脏评估。在31个手术研究系列中,总共有例泌乳素微腺瘤患者,71%的患者经蝶窦切除后泌乳素水平正常,且当由有大量经验的外科医生进行切除术时,初期治愈率可超过90%。约50%的泌乳素大腺瘤会恢复原状(remit),且肿瘤残留会产生持续性术后高泌乳素血症。多巴胺激动剂的治疗效果与术后复发的长期风险阻碍着临床医生将手术作为泌乳素大腺瘤的治疗首选。侵袭性、多巴胺激动剂耐药性泌乳素瘤可能需要一次以上的手术,且要继续大剂量服用卡麦角林。放射治疗是保留针对治疗抵抗性泌乳素大腺瘤患者。在妊娠期间,垂体扩展,尤其是对于泌乳素大腺瘤患者,可能会威胁视野。当视力受到威胁时,应考虑行预防性经蝶窦手术切除。确认怀孕后应该停用多巴胺受体激动剂治疗。伽玛刀张南大夫

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